「보청기 지원」 신청서
신청자	성 명		학생과의 관계
	주 소
	연락처
학생상황	학 교		학년 반			성 별
	성 명		담임교사
	장애유형		연락처
안내사항	1. 대상자로 선정된 학생은 보호자와 조현난청연구소를 방문하여 청력검사를 하고 보청기 제작이 가능할 경우, 고급형 디지털 보청기를 제작함(청력검사 결과 보청기 제작이 어려울 수 있음) 2. 제작 후 착용하는 날 후원처(사랑의 달팽이)에 보내기 위한 증빙사진(기증식) 촬영
위의 사항을 확인하였으며 보청기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 인천광역시남부교육지원청 특수교육지원센터장 귀하
「개인정보 수집·이용」 동의서
「개인정보 수집 목적」 · 특수교육대상자의 보조공학기기 대여 신청·관리에 필요한 정보를 수집합니다. 「개인정보 수집 항목」 · 성명, 소속(학교명, 학년 반), 연락처, 장애유형 등 「개인정보 보유·이용 기간」 · 보조공학기기 대여 신청일로부터 최종 기기 반납 후 12개월까지 보관합니다. ▩ 특수교육지원센터에서 보조공학기기 대여를 위한 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □) 년 월 일 학 생 명: 학부모명: (서명) 인천광역시남부교육지원청 특수교육지원센터장 귀하