특수교육대상자 특수학교 입학 지원서

성 명 (한자)		( )				성별			남 / 여
주민등록번호						장애등록사항
출신학교
주 소
보호자	성명							대상자와의 관계		대상자의 ( )
	주소
	전화번호			집:				핸드폰:
지망학교명			지망학교급		통학방법
인천성동학교			유치( ) 초등( ) 중등( ) 고등( ) 과정		대중교통 이용		전철 ( )분 버스 ( )분 도보 ( )분 총 소요 시간 ( )분
					자가 통학		도보 ( )분 자가용 이용 ( )분
					학교버스 이용
특기사항

20  .    .    .

보호자                      인

담당교사                    인

인천성동학교장   귀하