다. 구비 서류

특수교육대상 신규 신청자 제출서류	기선정 특수교육대상자 제출서류
① 특수교육대상자 진단·평가 의뢰서 1부 【서식 1】 ② 특수교육대상자 배치 신청서 1부 【서식 2】 ③ 보호자 의견서 【서식 3】 ④ (재학생) 학교장 의견서 【서식 4】 ⑤ (선택) 장애 유무를 알 수 있는 진단서(6개월 이내) 1부 ⑥ (해당자) 재취학의 경우 학력을 증명할 수 있는 서류 1부 (졸업 증명서, 검정고시합격증명서 등)	① 특수교육대상자 배치 신청서 1부 【서식 2】 ② 보호자 의견서 【서식 3】 ③ 학교장 의견서 【서식 4】
공통 제출서류
① 주민등록등본 1부 (최근 1개월 이내, 주민등록번호 뒷자리 미표기) ※ 뒷자리 표기된 등본을 제출할 경우 이름, 생년월일과 성별 숫자만 남기고 모두 수정테이프 등으로 삭제 (예: 123456-3□□□□□□) ② 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서 …………………………………………… 【서식 5】 ※ 특수교육대상자 법정대리인 서명 후 제출 ③ (해당자) 복지카드(장애인증명서) 사본(앞뒤 모두) 1부 ④ (해당자) 주민등록등본 상에 부 또는 모와 함께 등재되어 있지 않은 경우 확인서류 …………………………………………………………………………… 【참고자료 2】 ⑤ (해당자) 특이 배치 학교장의견서………………………………………………… 【서식 7】 ⑥ (외국인) 외국인등록사실증명서 (최근 1개월 이내)

라. 유의사항

1) 인천광역시교육청 배치기준에 따라 추가 서류를 요청할 수 있음

2) 우편 접수 시 반드시 등기우편 이용(접수 기간 내 우체국 소인 유효), 발송 후 인천광역시 특수교육지원센터에 접수 여부를 전화로 확인할 것

3) 신청서 교부‧접수 및 상담 시 코로나19 감염병 예방을 위한 방역지침 준수

【서식 1】 (신규 신청자)

*재학생의 경우 학교에서 수합하여 시교육청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

(앞면)
특수교육대상자 진단·평가 의뢰서
접수번호 ( - )
대상자		성명					성별				생년월일
		주소
		소속		학교 ( )학년 ( )반
보호자		성명										대상자와의 관계
		주소										전화번호
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 □ 학교장 □ 인천광역시교육감 귀하
					(절취선)
특수교육대상자 진단ㆍ평가 의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호 ( - ) ※ 접수처(센터) 기재란
소속			학생명					성별					비고
위와 같이 접수하였음을 증명함.
접수자	년 월 일 성명 서명					년 월 일
인천광역시교육감

(뒷면)
1. 특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서 제출 및 처리절차
	보호자의 신청									각급학교의 장이 신청
										보호자의 사전 동의
		교육감 또는 교육장의 접수
		교육감 또는 교육장이 특수교육지원센터로 진단ㆍ평가 회부											즉시
		특수교육지원센터에서 진단ㆍ평가 실시											30일 이내
		진단ㆍ평가 결과를 교육감 또는 교육장에게 보고
		교육감 또는 교육장은 특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용을 결정하여 보호자에게 서면으로 통지											2주 이내
		교육감 또는 교육장은 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 특수교육대상자를 배치 (보호자 의견 수렴)
											보호자 또는 각급학교의 장은 이의 있을 경우 심사청구
		해당 특수교육운영위원회는 심사 후 그 결정을 교육감 또는 교육장이나 학교의 장에게 통보											30일 이내
		심사 결정에 이의가 있는 보호자는 행정심판 제기											90일 이내
2. 작성 시 참고사항 (가) 각급 학교의 장이 신청하는 경우 특수교육대상자 보호자의 동의는 보호자의 날인 또는 서명으로 확인함. (나) 접수번호: 시ㆍ도(하급)교육청에서 부여하므로 지원자는 기재하지 아니함. (다) 의뢰서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교장의 날인 또는 서명이 있어야 함.

【서식 2】 (필수) 재학생의 경우 학교에서 수합하여 시교육청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

특수교육대상자 배치 신청서
접수번호		-					※ 접수번호는 센터에서 기재
대상자	성 명		성별						생년월일
	주 소	도로명 주소로 기재하되 도로명과 건물번호를 정확히 기재
	소 속	학교 학년 반		일반학교 (□ 일반학급, □ 특수학급, □ 중도중복학급) 특수학교 (□ 일반학급, □ 순회학급, □ 중도중복학급)
	특수교육 대상자 선정여부	□ 현재 특수교육대상자 (선정된 장애유형 : )						□ 신규 선정 신청자
	장애인 등록여부	장애유형			장애정도(등급)						휠체어 사용 여부
보호자	성 명								대상자와의 관계			대상자의 ( )
	주 소
	전화번호	연락처(1):							연락처(2):
지망 순위		배치 희망학교				배치 희망 학급
특수학교	( )지망	특수학교명 기재				□ 일반 / □ 순회 / □ 중도중복
	( )지망	특수학교명 기재				□ 일반 / □ 순회 / □ 중도중복
	( )지망	특수학교명 기재				□ 일반 / □ 순회 / □ 중도중복
일반학교	( )지망					□ 일반학급 / □ 특수학급 / □ 중도중복학급
	( )지망					□ 일반학급 / □ 특수학급 / □ 중도중복학급
	( )지망					□ 일반학급 / □ 특수학급 / □ 중도중복학급
	( )지망					□ 일반학급 / □ 특수학급 / □ 중도중복학급
	( )지망					□ 일반학급 / □ 특수학급 / □ 중도중복학급
미추홀학교 예술(음악)특화과정						□ 고등학교과정 (사전상담 필수)
년 월 일 보호자 (인) 확인자 (담임) (인) 학교장 <직인> 인천광역시교육감 귀하
* 「특수학교 배치 신청서 작성방법」(뒷면)에 따라 작성 * 지망 순위는 특수학교와 일반학교를 모두 포함하여 1지망부터 8지망까지 반드시 기재 * 특수교육운영위원회 심의에 따라 1지망교(학급)가 아닌 학교(학급)에 배치될 수 있음

【서식 2】 (뒷면)

「특수학교 배치 신청서」작성방법

공 통		1. 성명은 대상자인 학생이름을 기재 2. 주소는 도로명 주소로 기재하며, 도로명과 건물번호를 기재 □ 예) 인천광역시 ○○구 ○○번길 000동 000호 (○○동, ○○아파트) □ ‘인천광역시 거주’는 서류접수일 기준 가족(보호자 포함)이 인천광역시에 주민등록이 되어 있고, 실제 거주하는 것을 의미함 3. 현재 특수교육대상자는 선정된 장애유형 기재 시 「특수교육대상자 진단·평가 결과 통지서」 에 기재된 장애영역을 참고 4. 배치지망 순위는 특수학교와 일반학교를 모두 포함하여 1지망부터 8지망까지 기재함 5. 특수교육운영위원회 심의에 따라 1지망교가 아닌 학교에 배치될 수 있음

고등학교		※ 배치희망학교 기재 방법 1. 특수학교는 최대 3교까지 지망 가능 □ 미추홀학교 예술(음악)특화과정은 학교에 사전상담 후 해당자만 기입하며 반드시 거주지에서 가까운 특수학교도 지망 □ 특수학교를 지망하여도 일반 고등학교 5교까지 반드시 기재 2. 특수학교 배치 희망 학급은 일반학급, 순회학급, 중도중복학급 중에서 선택 3. 일반학교 배치 희망 학급은 일반학급, 특수학급, 중도중복학급 중에서 선택

【서식 3】 (필수) 고등학교과정 보호자 의견서

*재학생의 경우 학교에서 수합하여 시교육청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

보호자 의견서
학생명		성별		생년월일
발육 및 건강상태	신체적인 건강상태에 대한 일반적 정보
학습수행 능력	학생의 말하기, 읽기 쓰기 및 수개념 형성 정도 등 학습능력
행동특성	기본생활습관, 부적응행동 등 학생의 지도가 필요한 행동특성
사회생활 적응능력	친구들과의 관계형성, 규칙지키기, 활동 참여 정도 등 도움이 필요한 내용
보호자 종합의견	특수교육의 필요성과 배치에 대한 보호자 의견 쌍둥이의 동일교 배치 또는 분리 배치 요청 등
	(타시·도 주소지 학생의 인천 관내 배치 신청 사유)
년 월 일 작성자 : (인) (학생과의 관계: ) 인천광역시교육감 귀하

※ 본 자료는 교육계획 수립에 활용되므로 자녀의 현재 상태를 정확하게 작성하시기 바랍니다.

【서식 4】 (필수) 학생에 대한 정보를 잘 알고 있는 담당교사 작성

*재학생의 경우 학교에서 수합하여 시교육청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

학교장 의견서
학교명				(과정) 학년반		학생명
모든 문항에 5점 척도로 응답 (√표) (5-아주 그렇다, 4-그렇다, 3-보통이다, 2-그렇지 않다, 1-전혀 그렇지 않다.)							5	4	3	2	1
학습 능력	간단한 지시따르기가 가능하다.
	연필이나 색연필을 손으로 잡고 쓰거나 그릴 수 있다.
	간단한 문장으로 말할 수 있다.
	자기 이름이나 간단한 단어를 쓸 수 있다.
	문장을 읽을 수 있다.
	수를 읽을 수 있다.
	바늘시계 혹은 전자시계(핸드폰 포함)를 이용하여 시간을 말할 수 있다.
	☞ 세부내용(필수 작성):
일상 생활	스스로 용변처리를 할 수 있다.
	식사 시간에 착석이 가능하다.
	수저를 사용하여 식사를 할 수 있다.
	스스로 자기 교실을 찾아 이동할 수 있다.
	☞ 세부내용(필수 작성):
사회 생활	스스로 물건을 구매할 수 있다.
	가까운 거리는 버스나 지하철을 이용할 수 있다.
	스스로 전화를 걸거나 받을 수 있다.
	☞ 세부내용(필수 작성):
행동 특성	☞ 해당하는 곳에 √표 (중복 응답 가능) □물기 □꼬집기 □집착 □때리기 □자해 □소리 지르기 □학교이탈 □성적행동 □흡연 □욕
	☞ 기타 행동 특성 서술(필수 작성):
교육적 배치	학생의 적절한 교육적 배치 추천		일반학교 (□ 일반학급, □ 특수학급, □ 중도중복학급) 특수학교 (□ 일반학급, □ 순회학급, □ 중도중복학급)
종합 의견
년 월 일 작성자: 교사 ○○○ 인천○○○○학교장 인천광역시교육감 귀하

※ 작성자, 학교장 서명 생략(전자문서 결재로 대신함)

【서식 5】 (필수)

*재학생의 경우 학교에서 수합하여 시교육청 초등교육과로 제출(원본 학교 보관, 스캔본 제출)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

◈ 개인정보 수집·이용 동의

항목	목적	이용 및 보유기간
소속, 이름, 학년, 반, 생년월일, 성별, 보호자 성명, 보호자 연락처, 주소(주민등록등·초본, 가족관계증명서, 부동산관련계약서 등)	특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 및 특수교육 관련서비스 제공	특수교육대상자 선정취소일까지 보관, ‘부’ 판정을 받은 의뢰 학생의 개인정보는 최대 1년까지 보관
개인정보 수집·이용 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정·배치 및 특수교육 관련서비스 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

◈ 민감정보 수집·이용 동의

항목	목적	이용 및 보유기간
복지카드(증명서), 장애유형 및 정도, 발육 및 건강상태, 학업성취수준, 행동특성 및 요인, 사회생활 적응능력, 치료 정보 등	특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 및 특수교육 관련서비스 제공	특수교육대상자 선정취소일까지 보관, ‘부’ 판정을 받은 의뢰 학생의 개인정보는 최대 1년까지 보관
민감정보 수집·이용 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정·배치 및 특수교육관련서비스 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

◈ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
인천광역시교육청· 교육지원청(5개), 특수교육대상자 배치교 (전출 시 전출 시도교육청), 진단평가 협력기관	특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 및 특수교육 관련서비스 제공	개인정보, 민감정보 항목	해당 기관 내부 규정에 따름
개인정보 3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정·배치 및 특수교육관련서비스 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

◈ 신청인

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, ‘개인정보보호법’등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

(※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.)

년      월       일

학생명 :               (서명)

보호자 :               (서명)

인천광역시교육감 귀하

【참고자료 1】

특수학급 설치 고등학교 현황

2021.9.1.기준

순	행정구	학교명	모집대상	구분	순	행정구	학교명	모집대상	구분
1	미추홀구	선인고	남	일반계	41	부평구	부개고	남․여	일반계
2		인화여고	여	일반계	42		부개여고	여	일반계
3		학익고	남	일반계	43		부광고	남	일반계
4		학익여고	여	일반계	44		부광여고	여	일반계
5		인천기계공고	남	특성화	45		부평고	남	일반계
6		문학정보고	여	특성화	46		부평여고	여	일반계
7	동구	동산고	남	일반계	47		삼산고	남․여	일반계
8	중구	인일여고	여	일반계	48		인천부흥고	남․여	일반계
					49		인천산곡고	남․여	일반계
9		인천정보과학고	남	특성화
					50		인천상정고(**)	남	일반계
10		인천영종고	남․여	일반계
					51		인천영선고	남․여	일반계
11		인천공항고	남․여	일반계
					52		부평공고	남	특성화
12	연수구	연수고	남	일반계	53		인천미래생활고	여	특성화
13		연수여고	여	일반계	54	서구	가림고	남․여	일반계
14		인천여고	여	일반계	55		가정고	남․여	일반계
15		인천연송고(*)	남	일반계	56		가좌고	남․여	일반계
16		신송고	남	일반계	57		검단고	여	일반계
17		인천해송고(**)	여	일반계	58		백석고	남․여	일반계
18		박문여고	여	일반계	59		인천신현고	여	일반계
19		인천생활과학고	남․여	특성화	60		인천초은고	여	일반계
20		인천뷰티예술고	여	특성화	61		인천해원고	남․여	일반계
21		인천바이오과학고	남	특성화	62		인천청라고	남	일반계
22		인천해양과학고	남	특성화	63		인천원당고	남․여	일반계
23	남동구	석정여고	여	일반계	64		인천마전고	남	일반계
24		인천남고	남	일반계	65		인천디자인고	남․여	특성화
25		동인천고	남	일반계	66		인천아라고(신설예정)	남.여	일반계
26		인천만수고	남	일반계	67	계양구	계산고	남	일반계
27		인제고	남	일반계	68		계산공고	남	특성화
28		문일여고	여	일반계	69		계산여고	여	일반계
29		숭덕여고	여	일반계	70		인천세원고	여	일반계
30		신명여고	여	일반계	71		인천효성고	남․여	일반계
31		인천송천고	남	일반계	72		작전고	남	일반계
32		인천남동고	남	일반계	73		작전여고	여	일반계
33		인천논현고	여	일반계	74		서운고	남․여	일반계
34		인천고잔고	여	일반계	75		안남고(**)	남․여	일반계
35	옹진군	인천영흥고	남․여	일반계	76		인천예일고(*)	남․여	일반계
36		덕적고	남․여	일반계	1. 위 자료는 2021.9.1.기준이며, 추후 특수학급 신·증설 및 감축에 따라 변경될 수 있음 2. (*) 중도중복학급 설치교 (**) 중도중복학급만 있는 학교
37	강화군	강화고	남	일반계
38		강화여고	여	일반계
39		교동고	남․여	일반계
40		강남영상미디어고	남․여	특성화

【참고자료 2】

「주민등록등본 상에 부 또는 모와 함께 등재되어 있지 않은 경우 확인서류」 안내문

부 또는 모가 주소를 이전할 수 없는 ‘생업 종사자’로 주민등록이 타시·도에 되어 있는 경우

① (학생)가족관계증명서 1부

② 이전 못하는 (부 또는 모) 주민등록등본 1부

③ 재직증명서 1부 또는 사업자등록증 1부

④ 그 밖에 증빙서류(농업종사자인 경우는 농업지원부 등)

2. 부 또는 모가 행방불명인 경우

① 관할경찰서 신고확인서 1부

② (학생)가족관계증명서 1부

3. 부모가 이혼한 경우(학생과 친권자가 주민등록등본에 등재되어 있는지 반드시 확인)

① (학생)기본증명서(상세) 1부

※ 학생과 함께 거주하는 부모가 친권자가 아닌 경우는 「친권자 전학 동의서」 추가 첨부(친권자 동의 내용, 친권자 인적사항 및 자필 서명 기재)

4. 부모가 사망한 경우

① (학생)가족관계증명서 1부

5. 전세금 보호를 위해 부 또는 모가 이전할 수 없는 경우

① (학생)가족관계증명서 1부

② 주민센터에서 확정일자를 받은 전세 계약서(전세금 보호를 위해 거주하는 곳) 사본 1부

③ 이전 못하는 (부 또는 모) 주민등록등본 1부

6. 부모가 별거인 경우

① 1년 이상: 부, 모 두 명의 주민등록초본(거주변동내역 포함)으로 분리거주 확인

② 1년 이내: 담임의견서 작성 후 내부결재

7. 미혼부 또는 미혼모의 경우

① (부 또는 모) 혼인관계증명서(상세) 1부

8. 무연고 학생으로 아동양육시설에 입소한 경우

① 아동양육시설 입소 확인서 1부

9. 그 밖에 특별한 사유로 증빙서류를 구비하지 못할 경우

① 실거주 확인 후 불가피한 사유를 담임의견서(학교 자체 양식) 작성하여 내부결재문서 첨부

【참고자료 3】

「특수학교 입학 신청 과정」 한 눈에 보기

교육기관 미재학						교육기관 재학
가정양육, 어린이집, 취학유예, 검정고시합격자 등			신청 대상			공·사립유치원, 초등학교, 중학교, 고등학교, 특수학교 등
인천광역시교육청 특수교육지원센터 홈페이지 (은광, 성동, 혜광학교 ― 해당 특수학교)			신청서 교부			재학 중인 유치원 및 학교
① 특수교육대상자 진단· 평가 의뢰서 ② 특수교육대상자 배치 신청서 ③ 보호자 의견서 ④ (선택)복지카드(장애인 증명서) 사본 또는 진단서 (6개월 이내) ⑤ 학력을 증명할 수 있는 서류(졸업증명서, 검정 고시합격증명서 등)			제출 서류 [1]			[신규신청자] ① 특수교육대상자 진단· 평가 의뢰서 ② 특수교육대상자 배치 신청서 ③ 보호자 의견서 ④ 학교장 의견서 ⑤ (선택)복지카드(장애인 증명서) 사본 또는 진단서 (6개월 이내)						[현재특수교육대상자] ① 특수교육대상자 배치 신청서 ② 보호자 의견서 ③ 학교장 의견서
공통 제출서류 [2]
① 개인정보수집·이용 및 제공동의서 ※ 특수교육대상자 법정대리인 서명 후 제출 ② 주민등록등본(최근 1개월 이내, 주민등록번호 뒷자리 미표기) ③ (해당자) 복지카드 사본 1부. ④ (해당자) 주민등록등본 상에 부 또는 모와 함께 등재되어 있지 않은 경우 확인서류 ⑤ (해당자) 특이 배치 학교장 의견서 ⑥ (해당자) 진단서 – 건강장애 의뢰시 필수 ⑦ (외국인) 외국인등록사실증명서 (최근 1개월 이내)
① 해당 특수교육지원 센터 우편(등기) 접수 ② 해당 특수교육지원 센터 방문 접수 ③ 은광,성동,혜광학교 - 해당 특수학교				접수 방법		재학 중인 유치원 및 학교에 서류 제출 (은광, 성동, 혜광학교 ― 해당 특수학교)
						소속 학교 → 교육(지원)청으로 공문 발송
						유·초·중학교 특수학교(유·초·중)		→					1지망 특수학교 소재 해당 교육지원청
						고등학교 특수학교(고)		→					인천광역시교육청