<서식 1>  특수교육대상자 진단·평가 의뢰서

[별지 제1호 서식]
									(앞면)
특수교육대상자 진단ㆍ평가 의뢰서
접수번호			-
대상자		성 명 (한자)									성별			남 여
		주 소
		소 속
보호자		성 명								대상자와의관계		대상자의 ( )
		주 소								전화번호
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 □ (학교장) □ 인천광역시교육감(교육장) 귀하
							(절취선)
특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호
소속				학생명						성별			비고
위와 같이 접수하였음을 증명함.
접수자	년 월 일 성명 서명							년 월 일
인천광역시교육감(교육장) □